所属栏目：临床医学论文范文发布时间：2026-04-07浏览量:478
摘要：目的 评估不同阶段急性白血病(acute leukemia, AL)患儿人体成分的变化及面临的营养风险。方法 应用生物电阻抗技术联合人体测量方法检测人体成分，前瞻性研究2023年8月—2024年7月山东省立医院不同阶段AL患儿和健康儿童的人体成分和身体均衡情况。结果 AL患儿和健康儿童的非脂肪成分均随年龄呈线性增长。在低年龄组中，AL患儿与健康儿童人体成分无明显差异;在高年龄组中，AL化疗中患儿的人体成分显著低于健康儿童$(P<0.05)$，肌肉质量在AL化疗结束后首先恢复。AL结束化疗患儿躯干脂肪升高的患儿比例显著低于健康儿童$(P<0.05)$，而身体左右严重不均的比例显著高于后者$(P<0.05)$。AL患儿肌肉分布以四肢不足和全身不足为主，健康儿童则以上肢不足为主。结论 AL患儿在不同治疗阶段人体成分有不同，提示营养状况受疾病本身及治疗的影响，早期筛查可为合理营养干预提供依据。
关键词：急性白血病;人体成分;生物电阻抗;营养风险筛查;儿童
论文《急性白血病患儿营养组分的临床分析》发表在《中国当代儿科杂志》，版权归《中国当代儿科杂志》所有。本文来自网络平台，仅供参考。
研究表明，6%~50%的肿瘤患儿存在不同程度的营养不良，以白血病患儿为著。儿童营养不良包括发育迟缓、消瘦和恶病质，可以导致并发症增多及病死率上升，出现免疫低下易感染，伤口愈合不良，整体肌肉力量下降，住院时间延长，住院费用增加，生活质量下降，甚至生存期缩短等不良后果。恶病质是恶性营养不良，以骨骼、内脏的肌肉消耗为特征，伴有厌食、饱胀感、体重下降、肌肉萎缩、贫血、水肿、低蛋白血症等临床表现，并随病情的进展而加重，是各种恶性肿瘤常见的并发症之一。高达10%~20% 的肿瘤患者死于营养不良。儿童肿瘤恶病质与社会经济地位、肿瘤类型和分期、宿主因素和治疗等多种因素相关。
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会推荐的恶病质筛查方法及其内容包括主观症状、病史、临床检查、实验室检查、活动监测及人体成分6个方面。恶病质的早期筛查对于逆转肿瘤患者营养状态和改善生存期至关重要。在肿瘤诊断和治疗过程中均应考虑营养问题，并应与抗肿瘤治疗同时进行。然而，在肿瘤治疗过程中，营养不良和营养过剩未能引起足够的重视。迄今为止，我们对肿瘤患儿的营养不良的问题认识不足并缺乏系统性的干预措施。因此，我们要在肿瘤的治疗和长期随访期间对患儿进行持续的纵向营养评估和营养不良的筛查，以指导早期干预。
体重指数(body mass index, BMI)是临床上评估营养状况最简单、快捷的方法。BMI与患者的病死率和并发症密切相关，但并非营养不良的早期指标，也无法区分脂肪量、无脂肪量和脂肪分布。人体成分分析通过描述身体的组成成分评估患者的营养状态，如脂肪量、无机盐和肌肉量等，比基于人体测量学的方法更客观和精确。
当前，人体成分测量通常采用双能X射线吸收测定法(dual-emission X-ray absorptiometry, DXA)、生物电阻抗分析(bioelectrical impedance analysis, BIA)、计算机断层扫描、超声或磁共振成像。其中，DXA 是近年来人体成分测量方法的金标准，它在测定人体脂肪重量方面具有重复性好、准确度高等优点，但因其机器昂贵、便携性差、操作难度大和存在辐射等原因，在临床上的应用较少。BIA是安全、无创、便携、获取信息丰富的估算人体成分的方法，在临床上的应用较为广泛。
近年来，针对住院儿童营养风险筛查工具陆续出台，但尚无可靠的工具来精准的判断不同年龄、不同治疗阶段肿瘤患儿的营养状况，尤其是迫切需要营养支持的肿瘤患儿。本研究通过BIA技术联合人体测量评估不同阶段白血病患儿人体成分的变化及面临的营养风险。
1 资料和方法
1.1 研究对象
采用前瞻性研究方法，于2023 年8 月—2024 年7月招募研究对象。纳入标准：(1)年龄为3~16 岁;(2)于山东省立医院小儿血液内分泌科治疗和随访的急性白血病(acute leukemia, AL)患儿(包括急性淋巴细胞白血病及急性非淋巴细胞白血病，诊断参考第5版(2022)世界卫生组织造血与淋巴组织肿瘤分类标准及《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议》)。按照治疗阶段分为AL化疗中组(包括诱导阶段、巩固阶段和维持阶段)与AL化疗结束组(化疗结束>3个月)。
排除标准：(1)存在自身免疫性疾病、先天性或获得性的免疫缺陷病;(2)接受同种异体造血细胞移植;(3)无法随访和资料不完整的患儿。将同期体检的健康儿童作为对照。本研究经山东第一医科大学附属省立医院医学伦理委员会审批(SWYX: NO.2024-555)，所有入组患儿全部签署知情同意书。
1.2 身高及人体成分的测量(BIA法)
研究对象需空腹并且排空大小便，去除佩戴的金属饰物，身着轻薄衣物进行身高和人体成分的测量。使用身高测量仪对受试者进行测量，测量身高时，保持直立姿势、两脚并拢、背部靠墙，测量地板到头部最高点的最大距离为其身高，精确到0.1 cm。
采用IOI353人体成分分析仪(韩国杰文医学公司)进行测量，采取站立姿势，双足站立于电极板上，脚掌与电极板均匀接触，随后开始测量体重，继而输入姓名、性别、年龄、身高等信息，最后双手握住测量手柄，按下开始按钮开始测量。测量过程中，手臂伸直，与身体呈30°夹角，保持至测量结束。并测量多个固定频率(5、50、250 KHz)下的阻抗值。
1.3 测量指标
BIA法测定受试者的体重、脂肪、无机盐、水分、蛋白质、骨骼肌、节段肌肉量、节段脂肪量、细胞量、基础代谢率、电阻抗值及身体均衡情况。
1.4 BIA相关计算公式
$BMI= 体重/身高 ^{2}(kg / m^{2})$;体脂率=脂肪质量/体重×100%;四肢骨骼肌肌量指数=四肢骨骼肌总量/身高$^{2}(kg / m^{2})$;肌肉质量指数=总肌肉量/身高$^{2}(kg / m^{2})$。
1.5 统计学分析
采用GraphPad Prism 10 软件及SPSS 26.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的数据以均数±标准差$(ar{x} pm s)$表示，不符合正态分布的数据采用中位数(四分位数间距)$[M(P_{25}, P_{75})]$表示。非正态分布数据的组间比较采用Kruskal-Wallis 检验，组间两两比较采用Bonferroni法，$P<0.05$示差异有统计学意义。
符合正态分布的数据组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，$P<0.05$表示差异有统计学意义。计数资料以例数和百分率(%)来表示，多组间比较采用卡方检验，组间两两比较采用卡方分割法，调整检验水准为$P<0.017$。通过绘制散点图、计算线性回归方程，分析和预测变量之间的关系。
2 结果
2.1 基本情况
本研究纳入211 例儿童，均为北方、汉族儿童，饮食习惯相似，其中男性117例(55.5%)，女性94 例(44.5%)。包括不同阶段的AL 患儿104 例，其中AL 化疗中组58 例(包括诱导阶段3 例，巩固阶段26 例，维持阶段29 例)，身高(134±22)cm，体重27.7 (18.8,45.8)kg;AL化疗结束组46 例，身高(134±23)cm，体重27.9 (19.3,51.7)kg。健康儿童107 例，身高(137±20)cm，体重37.3 (24.4,50.5)kg。
2.2 对BIA法测量的数据进行统计
将BIA法测得的不同年龄、不同人群的人体成分数据进行整理并进行统计学分析，结果显示，低年龄组中，AL 患儿与健康儿童在各种人体成分上比较差异无统计学意义$(P>0.05)$。高年龄组中，AL 患儿的身体脂肪低于健康儿童，差异具有统计学意义$(P<0.05)$，其中躯干脂肪的差异更为显著;AL 化疗中组患儿的无机盐低于健康儿童，电阻抗高于健康儿童，差异均具有统计学意义$(P<0.05)$。
2.3 健康儿童与不同阶段AL患儿人体成分的比较
低年龄组中，AL 患儿与健康儿童在人体成分上比较差异无统计学意义$(P>0.05)$。高年龄组中，AL 化疗中组的各种人体成分均低于健康儿童$(P<0.05)$，AL患儿在化疗结束后肌肉质量最先恢复正常。
2.4 健康儿童与不同阶段AL患儿的脂肪分布、肌肉分布及身体均衡情况
在脂肪分布上，健康儿童组躯干脂肪增多者占48.6%，AL 化疗结束组占28.3%，AL 化疗中组占32.8%，差异具有统计学意义$(P<0.05)$。在肌肉分布上，健康儿童表现为上肢不足者为主，AL 化疗中组患儿主要表现为四肢不足和全身不足$(P<0.05)$。在身体均衡上，AL 化疗结束组患儿出现严重肢体左右不均的比例远高于健康儿童和AL化疗中组患儿$(P<0.05)$。
2.5 健康儿童与不同阶段AL 患儿年龄与人体成分的相关性分析
AL 患儿组和健康儿童组的非脂肪成分均与年龄呈正相关关系$(P<0.001)$。脂肪质量与年龄在AL患儿中无线性相关，而健康儿童的脂肪质量与年龄存在线性关系$(P<0.05)$。
3 讨论
《国家儿童肿瘤监测年报(2022)》中的数据显示，2019—2020 年期间，我国儿童肿瘤平均发病率为125.72/百万，新发肿瘤患儿中位居首位的癌种是AL。AL不但严重影响儿童的身心健康，且产生多种不良后果，其中疾病本身及治疗引起的营养不良和肌肉萎缩越来越受关注。
在肿瘤的放、化疗期间，营养不良不仅影响肿瘤患儿的生长发育，且会降低治疗耐受性，改变药物代谢动力学，加重化疗药物的毒副作用，增加感染率、增加并发症，降低存活率，最终导致生活质量下降。2016 年欧洲肠外肠内营养学会 (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN)指出，肿瘤患者的负能量平衡和骨骼肌损失由食物摄入减少和代谢失调(如静息代谢率升高、胰岛素抵抗、脂肪分解和蛋白质分解等)共同造成，与单纯的营养不良有很大的不同。
骨骼肌的损失(无论是否伴有脂肪的损失)是肿瘤性营养不良的主要表现形式，预示着身体功能损害、术后并发症、化疗毒性和病死率的风险增加。本研究应用GraphPad Prism 10软件分析BIA技术获得的数据，发现AL患儿的非脂肪成分随年龄呈线性增长，而脂肪质量与年龄无线性相关，而健康儿童的脂肪质量和非脂肪成分均随年龄呈线性增长，由此可见化疗可以影响但不能阻止儿童的生长发育。
本研究结果显示，低年龄组中，AL 患儿与健康儿童在人体成分上无显著差异。高年龄组中，AL 化疗中组的各种人体成分均低于健康儿童，AL 患儿在化疗结束后肌肉质量指数与四肢骨骼肌肌量指数与健康儿童无差异，即肌肉质量最先恢复正常。由此可见，低年龄组AL患儿对化疗的耐受性高于高年龄组AL患儿。
在临床实践中可以观察到，低年龄组患儿的膳食中乳制品等高蛋白质食物所占的比重高，保证了能源供应，而且该年龄组AL患儿对疾病的认知较少使其对疾病的心理应激减少，因此低年龄组AL患儿化疗期间的营养危险较低。AL 患儿在化疗结束后食欲逐渐恢复，摄入的营养物质较化疗期间明显增多，同时原发疾病及化疗药物等引起的恶病质得到改善，化疗结束后肌肉质量逐渐恢复。然而大部分患儿仍保持高蛋白低脂饮食的习惯，因此，化疗结束后患儿的脂肪含量仍与健康儿童存在差异。
AL 患儿在治疗的不同时期接受的化疗强度有所不同，然而影响患儿营养状况的因素是多方面的，例如，肿瘤细胞快速生长引起的营养素“掠夺”、化疗以及宿主因素等，因此本研究未将化疗强度单独作为变量进行研究。目前，临床上不存在相关证据来支持营养物质“喂养肿瘤”的理论，与之相反，适当的营养支持可以确保摄入足够的能量和蛋白质，减少代谢紊乱，保证患者的生活质量。
ESPEN 指出所有肿瘤患者均应定期接受营养不良风险的筛查，并建议根据预期生存期给予不同类型的营养支持。有研究指出早期发现肿瘤患者的营养不良可对其进行有效干预，当其发展至晚期，抗肿瘤治疗及营养治疗均难以见效。本研究拟扩大样本量，完善预测模型的制定，为早期筛查不同治疗阶段AL患儿的营养风险提供计量工具，为后期营养干预提供理论支持。
本研究发现AL 患儿肌肉分布以四肢不足和全身不足为主，而健康儿童则以上肢不足为主。AL 患儿在治疗过程中会出现厌食、呕吐、乏力及活动量受损等表现，引起肌肉力量下降，甚至发生肌肉萎缩。这是因为，化疗药物既可以通过释放大量的活性氧杀伤肌肉细胞以降低肌肉质量，又可以增加转化生长因子-β 通过肌肉生长抑制素途径加速肌肉的分解代谢。
营养支持不仅仅是饮食干预，它包括营养咨询、营养补充、体育活动训练、抗炎或抗代谢药物以及人工营养等。值得注意的是，体育锻炼不仅改善肌肉合成代谢抵抗，而且恰当的运动方式和运动量可以使患儿避免产生因肌肉力量不足而造成的股骨头坏死等致残并发症。常见的运动训练包括主动运动和被动运动，它们各有利弊，在患儿身体状况允许的情况下进行针对性训练。ESPEN 建议在有氧运动之外进行个体化的阻抗运动，以保持肌肉力量和肌肉质量。
Bernardoni 等研究发现，低水平的胃饥饿素会造成患儿食欲下降和食物摄入减少，并诱使儿童发生厌食症。胃饥饿素在人体内以酰基胃饥饿素和去酰基胃饥饿素两种分子形式存在，酰基胃饥饿素通过激活生长激素促分泌素受体，调节摄食行为、能量平衡和胃肠蠕动，发挥生理作用。在AL 患儿中发现血清胃饥饿素水平显著降低。
部分AL患儿在化疗期间出现“满月脸”和“水牛背”等体征，但本研究显示AL患儿在化疗后出现躯干脂肪增加的比率比正常儿童低，这是由于AL儿童的各种人体成分几乎均低于同龄健康儿童，单纯从节段脂肪质量来评估脂肪分布情况并不精准。后续研究将增加上臂围和胸围等人体测量方法，实现数据的多维度覆盖。
本研究发现化疗结束后AL患儿更容易出现身体左右严重不均衡，这可能与结束化疗后未采取恰当的运动训练有关。本研究及模型可为肌肉训练提供数据指导，避免因肌肉力量不足及治疗不良反应带来的致残并发症，进而改善患儿长期生存质量。
总之，AL 患儿是营养不良的高风险人群，且不同年龄、不同阶段患儿所面临的营养问题各有不同。BIA技术联合人体测量可以早期筛查患儿的营养状况，为合理的营养干预提供了理论依据。在进行营养干预前，建议对患儿进行肌肉、脂肪等人体成分测量，根据计算出的预测模型筛查出具有营养风险的患儿，为其制定个体化干预方式及营养支持，减少短期及长期并发症，最终实现改善肿瘤患儿生活质量的目标。